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INCLUIR EN TODAS MIS HISTORIAS CLÍNICAS
Yo, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mayor de edad, en uso de mis facultades mentales y de mis derechos civiles.
Manifiesto:
Que con el fin de asegurar mi bienestar físico y emocional y el ejercicio pleno de mis derechos en el ámbito de la Salud, en cualquier situación.
--- Es mi voluntad expresa que _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ y solo e , ejerza de manera efectiva los derechos de presencia, acompañamiento,representación,información,interlocución; los derechos relativos a los datos de carácter personal- acceso, rectificación, cancelación, oposición-, y demás derechos reconocidos por las Leyes. En mi presencia o en mi ausencia.
Es mi voluntad expresa que solicite, reciba, archive, custodie, responda, utilice… cualquier información o documento relativo a mis datos personales en el ámbito de la salud.
Es mi voluntad expresa que _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con su presencia y acompañamiento, me facilite el respaldo y apoyo afectivo y los cuidados emocionales y físicos personales, no especializados, sin otras limitaciones que nuestra seguridad y la de terceras personas.
--- Tengo intención de exigir los ttos a los que tengo derecho como ciudadan . En los supuestos de “consentimiento informado”, consentir o no y elegir otras alternativas terapéuticas, tras recibir información, deliberar con _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ en privado y decidir sobre mi salud de mutuo acuerdo con e .
Es mi voluntad expresa, que en caso de que mi situación personal me impidiera participar en las decisiones. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ sustituya mi decisión, según sus criterios, de acuerdo con un poder notarial, la declaración de “Instrucciones Previas" y un acuerdo privado, estos tres documentos suscritos entre el y yo; amparándonos en la Legislación Vigente.
En caso de embarazo no deseado o de que este ponga en riesgo mi bienestar físico o personal, sea por causas medico-quirúrgicas o psico-sociales; es mi voluntad abortar acogiéndome a la Ley de Salud Sexual y Reproductiva y ruego a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ su respaldo emocional y su ayuda para hacer efectivo este derecho.
D _ _ _ _ _ _ D _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nota: Art 542 Código Penal. Incurrirá en la pena de inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo de uno a cuatro años la autoridad o funcionario público que, a sabiendas, impida a una persona el ejercicio de otros derechos cívicos reconocidos por la Constitución y las Leyes”
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